स्वास्थ्य बीमा: रूसी संघ में स्वास्थ्य बीमा का सार, उद्देश्य और प्रकार

2024 लेखक: Howard Calhoun | [email protected]. अंतिम बार संशोधित: 2023-12-17 10:28

जनसांख्यिकीय स्थिति, बजट व्यय के क्षेत्र में सरकारी प्राथमिकताओं को बदलने से स्वास्थ्य वित्तपोषण के निजी स्रोतों की भूमिका में वृद्धि हुई है। उन सभी देशों में जहां चिकित्सा बीमा गहन रूप से विकसित हो रहा है, ग्राहकों के जीवन और स्वास्थ्य की रक्षा के लिए व्यक्तिगत उत्पाद दिखाई देते हैं। रूस कोई अपवाद नहीं है। रूसी संघ में मुख्य प्रकार के स्वास्थ्य बीमा पर विचार करें।

सार

"बीमा दवा" और "स्वास्थ्य बीमा" शब्दों के बीच अंतर करना आवश्यक है। पहले मामले में, हम स्वास्थ्य सेवा क्षेत्र के वित्तपोषण के तरीके के बारे में बात कर रहे हैं, और दूसरे में, गतिविधि के प्रकार के बारे में। आइए स्वास्थ्य बीमा की प्रकृति और प्रकारों पर अधिक विस्तार से विचार करें।

यह शब्द स्वास्थ्य सेवा के क्षेत्र में जनसंख्या के सामाजिक संरक्षण के एक रूप को दर्शाता है। इसका उद्देश्य, बीमाकृत घटना की स्थिति में, नागरिकों को प्रदान करना हैसंचित धन की कीमत पर चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने और निवारक प्रक्रियाओं को वित्त करने का अवसर। स्वास्थ्य बीमा के प्रकार अनिवार्य और जनसंख्या के स्वैच्छिक संरक्षण हैं।

इस प्रक्रिया का सार स्वास्थ्य के नुकसान (अस्थायी या स्थायी) से जुड़े जोखिमों का हस्तांतरण और इसकी बहाली से जुड़ी लागतों का मुआवजा है। बीमाकर्ता के साथ सौदा अनुबंध द्वारा औपचारिक रूप दिया जाता है। उद्देश्य चिकित्सा देखभाल के लिए एक चिकित्सा संस्थान में आवेदन करने वाले बीमित व्यक्ति के संबंध में किए गए खर्चों को प्राप्त करने का जोखिम है। योगदान की राशि की गणना बीमित घटना की संभावना, ग्राहक की स्वास्थ्य स्थिति, उसकी उम्र और अन्य कारकों के आधार पर की जाती है। विषय हैं: नागरिक, बीमित, चिकित्सा संगठन।

बीमा दवा के कामकाज के सिद्धांत विधायी स्तर पर तय किए गए हैं:

• अनिवार्य चिकित्सा बीमा कार्यक्रमों (CHI) में रूसियों की भागीदारी;
• अनिवार्य चिकित्सा बीमा के ढांचे के भीतर आबादी को सहायता प्रदान करने की मात्रा और शर्तें;
• प्रदान की जाने वाली मुफ्त सेवाओं की संख्या;
• मोल्दोवा गणराज्य के नागरिकों की स्वैच्छिक बीमा (वीएचआई) में भागीदारी, जो सीएचआई कार्यक्रम से अधिक सेवाओं को कवर करती है;
• वीएचआई और सीएचआई का संयोजन।

मुद्दे का कानूनी पक्ष

स्वास्थ्य सेवा के क्षेत्र में नागरिकों के अधिकार कला में निहित हैं। रूसी संघ के संविधान के 41 और कानून "रूसी संघ में चिकित्सा बीमा पर"। इन नियमों में कहा गया है कि सभी नागरिकों को चिकित्सा देखभाल का अधिकार है। राज्य और नगरपालिका संस्थानों में, यह नि: शुल्क प्रदान किया जाता है, अर्थात बजट की कीमत पर,बीमा प्रीमियम और अन्य आय। रूसी संघ के क्षेत्र में रहने वाले निवासी और अनिवासी सीएचआई के अधीन हैं। अर्थात्, स्वास्थ्य देखभाल को लोगों की भौतिक क्षमताओं की परवाह किए बिना स्वास्थ्य के स्तर को बनाए रखने की आवश्यकता को पूरा करना चाहिए।

स्वास्थ्य बीमा: प्रकार, अंतर

रूसी संघ के क्षेत्र में, आप अनिवार्य, स्वैच्छिक और अंतर्राष्ट्रीय चिकित्सा बीमा की नीति जारी कर सकते हैं। सभी तीन प्रकार प्रदान की जाने वाली सेवाओं की लागत, गुणवत्ता और मात्रा में भिन्न हैं। CHI नीति रूसी संघ के क्षेत्र में रहने वाले सभी व्यक्तियों के लिए अनिवार्य है। इसके बिना, केवल आपातकालीन चिकित्सा देखभाल नि: शुल्क प्रदान की जाती है। यदि बीमाकर्ता अधिक मात्रा में या बेहतर गुणवत्ता में सेवाओं की मात्रा प्राप्त करना चाहता है, तो वह वीएचआई पॉलिसी प्राप्त करता है। रूसी संघ के क्षेत्र से बाहर यात्रा करने वाले पर्यटकों को अंतर्राष्ट्रीय बीमा लेना आवश्यक है।

सीएमआई

विकलांगता जोखिम उन जोखिमों को संदर्भित करता है जो व्यक्ति के नियंत्रण से बाहर हैं लेकिन इसके परिणामस्वरूप महत्वपूर्ण लागतें आती हैं। वे न केवल व्यक्तिगत नागरिकों, बल्कि पूरे समाज से संबंधित हैं। यह सभी सदस्यों के स्वास्थ्य को बनाए रखने में रुचि रखता है।

अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा एक प्रकार का सामाजिक बीमा है। यह सभी व्यक्तियों को समान रूप से बीमारी के मामले में सुरक्षा की गारंटी देता है। अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा एक प्रकार की संपत्ति सुरक्षा है जो सभी नागरिकों को, लिंग, आयु और सामाजिक स्थिति की परवाह किए बिना, चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने के समान अवसर प्रदान करती है। यह धन की एक प्रणाली के माध्यम से कार्यान्वित किया जाता है (संघीय,प्रादेशिक) और विशेष संगठन। बाद वाले गैर-व्यावसायिक आधार पर एमएचआई संचालन करते हैं। बीमाकर्ता निधि और संस्थाओं के बीच मध्यस्थ होते हैं जो नागरिकों को सेवाएं प्रदान करते हैं। पूरे सिस्टम पर संगठन और नियंत्रण नींव के माध्यम से किया जाता है - गैर-लाभकारी संस्थाएं जो रूसी संघ के कानून के अनुसार काम करती हैं।

CHI को बीमा प्रीमियम (3.6% की राशि में एकल कर से कटौती), बजट से भुगतान द्वारा वित्तपोषित किया जाता है। इस प्रणाली में, नियोक्ता बीमाकर्ताओं के रूप में कार्य करते हैं, जिन्हें सभी स्तरों पर कर्मचारियों, व्यक्तिगत उद्यमियों और सरकारी निकायों के पक्ष में अनुबंध समाप्त करना चाहिए।

सीएमआई नीति

यह दस्तावेज़ कार्यक्रम के तहत मुफ्त चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने के लिए रूसी संघ के नागरिक के अधिकार को प्रमाणित करता है। इसमें पॉलिसी के मालिक के बारे में जानकारी, बीमा कंपनी के साथ अनुबंध की संख्या, एक विशिष्ट क्लिनिक से लगाव पर एक निशान शामिल है।

आप सीएचआई रजिस्टर में शामिल किसी भी बीमा कंपनी में पॉलिसी जारी कर सकते हैं। यह रूसी संघ के पूरे क्षेत्र में संचालित होता है। पूरे नाम, निवास स्थान, दस्तावेज़ डेटा या किसी भी अशुद्धि में परिवर्तन की स्थिति में, पॉलिसी को एक महीने के भीतर फिर से जारी किया जाना चाहिए। आपको बीमा कंपनी को पॉलिसी के नुकसान के बारे में लिखित रूप में सूचित करना होगा, और फिर प्रतिस्थापन प्रक्रिया के साथ आगे बढ़ना होगा।

सेवा कार्यक्रम

गारंटीकृत सहायता प्राप्त करने की मात्रा और शर्तें एक विशेष दस्तावेज़ द्वारा तय की जाती हैं। बुनियादी कार्यक्रम स्वास्थ्य मंत्रालय द्वारा विकसित और सरकार द्वारा अनुमोदित है। उस परके आधार पर क्षेत्रीय कार्यक्रम विकसित किए जाते हैं। वे मुख्य प्रकार के स्वास्थ्य बीमा, प्रदान की गई सेवाओं की मात्रा और गुणवत्ता, टैरिफ संरचना, सहायता के लिए भुगतान के तरीकों का संकेत देते हैं। सीएचआई प्राप्त करने के लिए बीमित व्यक्तियों के अधिकार रूसी संघ के पूरे क्षेत्र में समान हैं।

मूल कार्यक्रम निम्नलिखित बीमारियों वाले लोगों को प्राथमिक स्वच्छता, निवारक, विशेष चिकित्सा देखभाल प्रदान करता है:

• संक्रामक, परजीवी (यौन रोग, तपेदिक और एड्स को छोड़कर);
• कैंसर, त्वचा, अंतःस्रावी तंत्र के रोग;
• कुपोषण, तंत्रिका, जनन मूत्र प्रणाली का कार्य;
• संचार प्रणाली के रोग;
• आंख, कान और सांस की बीमारियां;
• चोटें;
• मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम के रोग;
• वयस्कों में जन्मजात विसंगतियाँ;
• खराब प्रतिरक्षा प्रणाली;
• गुणसूत्र असामान्यताएं;
• गर्भावस्था, प्रसव और गर्भपात।

क्षेत्रीय कार्यक्रम में शामिल हैं:

• क्षेत्रीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष से बजटीय विनियोग और धन की कीमत पर नागरिकों को प्रदान की जाने वाली बीमारियों और प्रकार की सहायता की सूची;
• आबादी की कुछ श्रेणियों को चिकित्सा देखभाल प्रदान करने की प्रक्रिया;
• महत्वपूर्ण दवाओं और चिकित्सा उत्पादों की सूची, जिसके बिना चिकित्सा देखभाल प्रदान करना असंभव है;
• दवाओं की सूची जो डॉक्टर के पर्चे द्वारा निःशुल्क या 50% छूट के साथ वितरित की जाती हैं;
• भाग लेने वाले संगठनों की सूचीकार्यक्रम कार्यान्वयन में।

क्षेत्रीय कार्यक्रम में भाग लेने वाले चिकित्सा संगठन सशुल्क सेवाएं प्रदान कर सकते हैं:

1. ग्राहक के अनुरोध सहित कार्यक्रम द्वारा प्रदान की गई शर्तों से भिन्न शर्तों पर:

• इनपेशेंट उपचार के लिए एक व्यक्तिगत चिकित्सा अवलोकन पद की स्थापना;
• गैर जरूरी दवाओं का सेवन।

2. गुमनाम रूप से सेवाएं प्रदान करना।

3. अनिवासी, राज्यविहीन व्यक्ति जिनके पास सीएचआई नीति नहीं है।

4. जब बीमित व्यक्ति आपात स्थिति के अपवाद के साथ, विशेष सहायता के लिए स्वतंत्र रूप से आवेदन करता है।

सशुल्क सेवाएं सीएचआई की गारंटीकृत मात्रा से अधिक प्रदान की जाती हैं। अनुबंध चिकित्सा देखभाल के प्रकार और मात्रा निर्धारित करता है, जो निःशुल्क प्रदान की जाती है। अनुबंध समाप्त करने से इनकार राज्य कार्यक्रम के तहत प्रदान की जाने वाली सेवाओं की गुणवत्ता या मात्रा को कम करने का कारण नहीं होना चाहिए।

स्वैच्छिक स्वास्थ्य बीमा

स्‍थापित न्‍यूनतम से अधिक चिकित्‍सा सेवाएं प्राप्‍त करने के लिए, आपको वीएचआई नीति जारी करनी होगी। ग्राहक और बीमा कंपनी के बीच एक समझौता किया जाता है, जिसके अनुसार, भुगतान किए गए प्रीमियम के बदले में, बीमाकर्ता किसी बीमारी या दर्दनाक चोट के इलाज की लागत का वित्तपोषण करने का वचन देता है।

भुगतान के प्रकार के आधार पर, निम्न प्रकार के स्वैच्छिक चिकित्सा बीमा प्रतिष्ठित हैं: प्राथमिक और अतिरिक्त। पहले मामले में, हम इलाज की लागत (यानी, बीमाकर्ता के हाथ में पैसा) के भुगतान के बारे में बात कर रहे हैंप्राप्त नहीं किया, नहीं मिला)। इसके अतिरिक्त, बीमा उन प्रक्रियाओं के भुगतान के लिए प्रदान करता है जो सीएचआई (प्रायोगिक उपचार, दंत चिकित्सा और कृत्रिम सेवाएं, कैंसर उपचार, आदि) में शामिल नहीं हैं, और अप्रत्यक्ष लागत (विकलांगता के कारण आय की हानि, माता-पिता की छुट्टी, आदि)।

वीएचआई व्यक्तिगत या सामूहिक रूप से किया जा सकता है। दूसरा विकल्प पूरी दुनिया में अधिक लोकप्रिय है। इस मामले में, बीमित व्यक्ति उद्यम (नियोक्ता) है, और बीमित व्यक्ति उसका कर्मचारी है। समझौते के अनुसार, कुछ परिस्थितियां होने पर नागरिक चिकित्सा सहायता प्राप्त कर सकते हैं। रूसी संघ में इस प्रकार के स्वास्थ्य बीमा स्वैच्छिक आधार पर संचालित होते हैं। यानी पॉलिसी क्लाइंट के अनुरोध पर खरीदी जाती है, और बिना किसी असफलता के नहीं।

पेआउट

वीएचआई के लिए टैरिफ दरों की गणना चिकित्सा आंकड़ों, बुनियादी जनसांख्यिकीय संकेतकों (जीवन प्रत्याशा, मृत्यु दर), रुग्णता और अस्पताल में भर्ती दरों के आधार पर की जाती है। भुगतान अनुबंध की अवधि पर निर्भर करता है। एक वार्षिक पॉलिसी के लिए, टैरिफ की गणना बीमित व्यक्ति के एक विशिष्ट आयु वर्ग से संबंधित के आधार पर की जाती है। भुगतान वर्तमान योगदान से किया जाता है। लंबी अवधि के अनुबंधों में शुल्क न केवल उम्र, बल्कि जनसांख्यिकीय कारकों, अनुबंध की अवधि के दौरान रुग्णता के आंकड़ों को भी ध्यान में रखते हैं। योगदान वर्तमान भुगतानों को वित्तपोषित करता है और भविष्य के भुगतानों के लिए रिज़र्व बनाता है।

किराया

स्वास्थ्य बीमा, उद्देश्य, जिसके प्रकार थेपहले माना गया है, जिसका उद्देश्य विकलांगता के मामले में व्यक्तियों के संपत्ति हितों की रक्षा करना है। लेकिन वीएचआई उन व्यक्तियों के अधीन है जिनकी व्यक्तिगत स्वास्थ्य विशेषताएं औसत विशेषताओं से भिन्न होती हैं और रोग की शुरुआत की संभावना अधिक होती है।

ऐसी नीतियों के लिए टैरिफ दरें बहुत भिन्न हैं। चिकित्सा परीक्षण के परिणामों के आधार पर उन्हें निम्नलिखित समूहों में समायोजित किया जाता है:

• समूह 1 - व्यावहारिक रूप से स्वस्थ व्यक्ति जिनके पास बोझिल आनुवंशिकता नहीं है। बच्चों, सर्दी, एपेंडिसाइटिस, हर्निया हैं; बुरी आदतों के बिना; खतरनाक उद्योगों में काम नहीं कर रहा है।
• समूह 2 - मधुमेह, हृदय, वृक्क और पित्त पथरी, मानसिक रोगों के साथ आनुवंशिकता के कारण रोग विकसित होने का अधिक जोखिम वाले व्यक्ति। क्रानियोसेरेब्रल आघात का इतिहास है; बुरी आदतें हैं; हानिकारक उत्पादन स्थितियों के साथ काम करना।
• समूह 3 - पुराने रोगों से ग्रसित व्यक्ति; मादक पेय पदार्थों का दुरुपयोग, ट्रैंक्विलाइज़र लेना; एनजाइना पेक्टोरिस के बिना न्यूरोसिस, उच्च रक्तचाप, कोरोनरी धमनी की बीमारी से पीड़ित।

इन सभी संकेतकों द्वारा टैरिफ दरों में अंतर किया जाता है और प्रत्येक दिशा के लिए अलग से गणना की जाती है।

अधिकारों का उल्लंघन

सभी प्रकार के स्वास्थ्य बीमा समान सिद्धांतों पर कार्य करते हैं। यदि इनमें से कोई एक तथ्य सामने आता है, तो गुणवत्तापूर्ण चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने के नागरिकों के अधिकारों का उल्लंघन माना जाता है:

• अवैधराज्य कार्यक्रम द्वारा प्रदान की गई राशि में सहायता प्रदान करने के लिए चिकित्सा कर्मचारियों द्वारा धन का संग्रह;
• चिकित्सा संस्थानों के कैश डेस्क को सहायता प्रदान करने, रेफरल जारी करने, दवाओं के नुस्खे के लिए धन का अवैध संग्रह;
• रोगियों की कीमत पर कार्यक्रमों द्वारा अनुमोदित सूची से दवाओं और चिकित्सा उत्पादों का अधिग्रहण;
• चिकित्सा देखभाल की शर्तों का पालन न करना;
• अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत सहायता प्रदान करने से इनकार।

किसी विशेष क्षेत्र में किस प्रकार के स्वास्थ्य बीमा उपलब्ध हैं, इस बारे में विस्तृत जानकारी कंपनी, प्रादेशिक सीएचआई फंड, स्वास्थ्य समिति से प्राप्त की जा सकती है।

अंतर्राष्ट्रीय अभ्यास

स्वास्थ्य सेवाओं की पहुंच किसी भी देश में एक प्रमुख मुद्दा है। प्राथमिक प्रकार के स्वास्थ्य बीमा काफी हद तक ऐतिहासिक परंपराओं पर निर्भर करते हैं। अमेरिका में, सभी प्रकार के स्वास्थ्य बीमा को स्वैच्छिक योगदान द्वारा वित्त पोषित किया जाता है। अधिकांश देशों में सार्वजनिक वित्त पोषण कार्यक्रम नहीं है। उनके लिए, वीएचआई एक परम आवश्यकता है। राज्य के कार्यक्रमों में बुजुर्ग और गरीब लोग भाग लेते हैं। लेकिन सभी नियोजित व्यक्तियों के लिए, नियोक्ता VMI पॉलिसी के लिए भुगतान करते हैं। यूके में एक राष्ट्रीय स्वास्थ्य सेवा है। वीएचआई नीतियों को इस तरह से डिज़ाइन किया गया है कि ग्राहक अनिर्धारित शल्य चिकित्सा उपचार के लिए भुगतान कर सकते हैं या चिकित्सा सेवाओं की गुणवत्ता में सुधार कर सकते हैं। कुछ देशों में, द्वितीयक बाजार में नागरिकों के लिए स्वास्थ्य बीमा के प्रकार विकसित किए जा रहे हैं, जिसका उद्देश्य अतिरिक्त भुगतान करना है जो नियमित पॉलिसी द्वारा कवर नहीं किए जाते हैं। यूरोप में कार्यक्रमराज्य का समर्थन। लेकिन फंडिंग का सबसे महत्वपूर्ण स्रोत अनिवार्य बीमा पॉलिसियां हैं।